撰文 / 胡涵婷

常常病人聆聽癌症診斷時，有如面法官定奪有罪或無罪。這是癌病人面對醫師的第一個「勾拳」，很痛、很沉重。第二個「勾拳」則是聆聽他們的癌症期別。第一個「勾拳」比較黑白分明；癌症的分期以及它對治療或預後的影響，則是很複雜，不容易解釋的。一般人－包括醫護人員－對癌症期別的印象是期別愈高，存活率愈低；最高期癌－第四期癌－等於是死期將至的判刑。其實，這是離事實頗有一段距離的錯誤印象。某些癌症天生生長緩慢，即使是第四期，病人也可能存活許多年，例如濾泡型淋巴瘤，荷爾蒙受體陽性（estrogen receptor and progesterone receptor positive）的乳癌，以及多數的攝護腺癌。某些癌症則是來勢洶洶，即使是第一期癌，五年存活率可能只有一成左右，例如胰臟癌。對病人而言，癌症期別也許遠不如癌症存活可能性重要。

AJCC ( American Joint Committee on Cancer )自從1977年開始定義各種癌症的期別。AJCC癌症分期四十年來有如標準秤錘，提供病理醫師及治療癌症的臨床醫師一個有效交流的語言，指導癌症治療方式，並且反應病人的預後（存活可能性）。四十年來，因為對各種癌症的生物特性（tumor biology）有更多的了解，以及因著治療的進步，AJCC數度修訂；今年初，推出第八版。相較於過去的版本，修訂最多的大概是乳癌。第八版除了保留傳統的解剖學的癌症分期（anatomical staging）之外，加入了病理預後標記分期（pathological prognostic staging）。這個新的乳癌分期估計改變大約35 %病人的癌症期別，而且多數的改變是 downstaging （期別降低），只有少數是upstaging（期別上增）。（見附圖一）

傳統AJCC癌症分期是建立在癌症從解剖學觀點，可預期的發展方式－從原發部位逐漸變大，先轉移到淋巴結，再演變到全身性的轉移。雖然這個解剖學的癌症進展理論大致上是正確的，對癌症治療日新月異的當代腫瘤學而言，解剖學癌症分期在預測病人的存活率時，往往有失準確。特別是乳癌的種類多樣，從70年代發現䧳激素受體（estrogen receptor, ER），到2000年代發現Her-2受體，以及近十多年來分析腫瘤基因表現，讓我們認識到看似相像的乳癌，可能有很不一樣的基因變化，也因此有很不同的命運。這些新的知識與科技，也幫助我們重新檢視過去傳承了幾十年化學治療應用的適當性。（見附圖二）

第八版AJCC乳癌分期包括三個病理變數：1）癌細胞核分化等級（nuclear grading, 1-2 vs 3）；2）䧳激素受體（ER陽性vs陰性）；3）Her-2（陽性vs陰性）。同樣是第3A期的乳癌，癌細胞核分化grade 1-2，ER陽性，Her-2陽性的病人，在接受適當的預防性治療（adjuvant therapy ），預後如同1B期的病人。相反的，如果癌細胞核分化是grade 3，ER陰性，Her-2陰性，即使接受建議的預防性治療，預後仍然如同3C期的病人。（見附圖一）基本上，因為荷爾蒙治療以及Herceptin （anti-Her-2）治療，大大地改變了乳癌病人的命運。

另外，AJCC第八版也將腫瘤基因檢驗結果（Oncotype Dx, Breast Cancer Index, EndoPredict, Mammaprint. PAM50）納入分期的考量。基本上，原發腫瘤不超過5公分、沒有淋巴結轉移的乳癌，如果基因檢驗判斷是低復發風險，病人的預後如同1A期病人，多數不需要預防性化療。

結語

癌症的研究與治療是與時並進的。2018年的病人不應該繼續延用十年前或二十年前的治療建議。以乳癌而言，如同AJCC第八版的研究結論所指出的，高達35 %的病人的癌症期別會有變化。這些病人當中，有些人可能可以減輕（de-escalate）治療，以避免不必要的傷害。有些病人則可能需要加強（escalate）治療，才能增加她們的長期存活率。台灣的醫療架構，雖然還無法負擔基因檢測，但肯定能合併 pathological prognostic stage （nuclear grading, ER, Her-2）做乳癌分期。不僅是醫師在解釋病情、預後時，能夠做更精確的說明；也希望能推動乳癌學界檢視治療指南（guidelines）。